Tenosynovite, Kyste ténosynovial et Doigt à Ressaut

Kyste du poignet, Carpe Bossu et Kyste Mucoide des Doigts

La Rupture de Poulie des Tendons Fléchisseurs chez le Grimpeur

De quoi s’agit-il ?

Les tendons de la main coulissent dans des gaines. Pour des raison mécaniques (surcharge) ou rhumatismales (polyarthrite), les gaines peuvent être le siège d’une inflammation (ténosynovite).

Concernant les tendons fléchisseurs, la forme la plus courante est celle du doigt à ressaut (ou doigt à ressort). Dans ce cas, l’inflammation provoque un frottement exagéré entre le tendon et sa coulisse (poulie) à la base du doigt. Par réaction, il se forme alors un nodule sur le tendon. Chaque fois que le patient fléchit ou étend son doigt, le nodule force le passage dans sa coulisse, ce qui provoque un ressaut qui peut être douloureux. L’évolution peut se faire vers le blocage du doigt.

Blocage digital en flexion lors d'un doigt à Ressaut

Dans d’autres circonstances, l’inflammation de la gaine peut donner naissance à un nodule ou kyste ténosynovial. Celui-ci se retrouve le plus souvent à la face ventrale du doigt. Il peut être douloureux lors du serrage des objets.

Pour ce qui est des tendons extenseurs, la ténosynovite la plus fréquente est celle du pouce ou ténosynovite sténosante de De Quervain. Celle-ci se manifeste par une tuméfaction de la face latérale du poignet, douloureuse à l’usage du pouce.

Comment traiter ces ténosynovites ?

Concernant le doigt à ressaut, au début, lorsque celui-ci est encore modéré, le seul traitement efficace est l’injection de cortisone dans sa gaine. Il en est de même pour la ténosynovite sténosante.

Si le ressaut du doigt est franc ou la ténosynovite sténosante du pouce de longue date, un traitement chirurgical doit être proposé.

Pour le doigt à ressaut, comme pour la ténosynovite sténosante, la technique consiste à sectionner ou à élargir la poulie qui est la cause du conflit.

En ce qui concerne le kyste ténosynovial, le traitement consiste en sa simple excision.

Comment l’opération se déroule-t-elle ?

Pour le doigt à ressaut, la ténosynovite sténosante de De Quervain ou le kyste ténosynovial, s’agissant d’une intervention mineure, celle-ci se déroule en principe ambulatoirement. Sa durée est de moins d’une heure.

A son arrivée en salle d’opération, la main du patient est préparée par un aide (poils rasés, ongles coupés, peau nettoyée). Celui-ci est ensuite installé sur la table d’opération. Un garrot pneumatique, placé au bras, est gonflé pour la durée de l’intervention. L’anesthésie locale est alors pratiquée par le chirurgien. Le bras est ensuite désinfecté et les champs opératoires installés.

Dans la ténosynovite sténosante, l’incision est réalisée sur la face latérale du poignet (styloïde radiale). Les tendons extenseurs du pouce sont repérés et leur coulisse sectionnée ou élargie.

Pour le kyste ténosynovial, l’incision se fait sur la face palmaire de la base du doigt. On met alors en évidence la poulie des tendons fléchisseurs sur lesquels on découvre le kyste qui est excisé.

En ce qui concerne le doigt à ressaut, l’incision est pratiquée dans la partie distale de la paume. La poulie proximale de l’appareil fléchisseur est repérée puis incisée.

En fin d’intervention, en cas de doigt à ressaut ou de kyste ténosynovial, on applique un pansement rembourré simple permettant une reprise immédiate de la mobilisation des doigts. Pour la ténosynovite sténosante, on réalise un pansement plâtré immobilisant le poignet mais autorisant le mouvement des doigts.

En quoi consistent les soins post-opératoires ?

Après l’intervention, si celle-ci a eu lieu en anesthésie loco-régionale, le patient regagne son lit en salle de réveil où l’infirmière veille à son confort. Si tout se déroule normalement durant une à deux heures de surveillance, il est autorisé à regagner son domicile avec un rendez-vous, un certificat et une prescription médicale ainsi que les recommandations d’usage.

Si l’opération s’est déroulée sous anesthésie locale, le patient est licencié dès la fin de l’intervention.

La reprise immédiate de la mobilisation des doigts est essentielle afin d’éviter les accolements du tendon libéré.

Pour le doigt à ressaut, le kyste ténosynovial comme pour la ténosynovite sténosante, le pansement est changé au 4ème-5ème jour et les fils retirés entre le 8ème et le 10ème jour après l’intervention.

Concernant le doigt à ressaut, en cas de difficulté à retrouver rapidement une mobilité complète du doigt, une rééducation ainsi qu’un appareillage spécifique seront prescrits.

Quels sont les risques de l’opération ?

Pour chacune de ces interventions, au moment de l’opération, le risque essentiel est celui de blesser un nerf sensitif du doigt concerné. Le cas échéant, même si le nerf est réparé, le patient peut conserver des troubles de la sensibilité et éventuellement des douleurs.

Il faut également tenir compte des risques habituels (hématome, infection, réaction algodystrophique) inhérents à toute chirurgie des extrémités. Ces complications, habituellement rares, sont plus fréquentes en cas d’atteinte de l’état général (diabète, hypertension).

Quel est le pronostic de ces traitements ?

Après injection cortisonée au début de la symptomatologie du doigt à ressaut ou de la ténosynovite sténosante, celles-ci peuvent disparaître totalement. Cependant, lorsque la maladie a déjà duré un certain temps, on n’observe habituellement qu’une rémission passagère.

Tant en ce qui concerne le doigt à ressaut que la ténosynovite sténosante, après traitement chirurgical, le pronostic est des plus favorables, la récidive étant exceptionnelle. Toutefois, pour le doigt à ressaut, nous avons vu que des phénomènes d’adhérence pouvaient survenir nécessitant alors  une rééducation complémentaire.

Pour chacune de ces lésions tendineuses, l’usage de la main est rapidement retrouvée dans la pratique quotidienne. Pour un travail manuel lourd, la reprise du travail se fera entre la 3ème et la 4ème semaine.

De quoi s’agit-il ?

Les kystes du poignet d’origine articulaire s’observe au dos de l’articulation, plus rarement à sa face palmaire. Ils sont le signe d’une surcharge mécanique (mouvements répétitifs, effort excessif), le plus souvent sur un poignet laxe (souple).

Au début, le kyste n’est pas visible mais peut être douloureux à l’effort. S’il grossit, il apparaît sous forme d’un nodule plus ou moins volumineux.

A Gauche Kyste Arthro-Synovial de la face dorsale du Poignet et à Droite Kyste de la gouttière du pouls.

Le carpe bossu est une lésion dégénérative (arthrose) de l’articulation située entre les os du carpe et la base du 2ème et/ou du 3ème métacarpien. Cette arthrose peut être accompagnées d’un kyste.

Si la « bosse » est suffisamment développée, elle peut en outre occasionner un ressaut du tendon extenseur de l’index.

Le kyste mucoïde, également d’origine articulaire, est la conséquence d’une dégénérescence (arthrose) d’une des articulations interphalangiennes d’un doigt. Ces lésions ne sont habituellement pas douloureuses.

Kyste Mucoide de l'articulation Inter-Phalangienne Distale. Noter l'empreinte de l'ongle associée.

Pour le carpe bossu et le kyste mucoïde, les radiographies montrent un remaniement plus ou moins important de l’articulation concernée, confirmant la présence d’une arthrose.

Comment peut-on les traiter ?

Les kystes arthrosynoviaux du poignet peuvent être écrasés, ponctionnés et infiltrés de cortisone, ce qui ne les met cependant pas à l’abri d’une récidive.

Seule l’excision chirurgicale radicale donne une chance au patient de se débarasser de la lésion. Toutefois, ce n’est que l’élimination de la cause de la surchage (protection, changement d’activité) qui pourra mettre le patient à l’abri d’une rechute.

Si le carpe bossu est volumineux et associé à un ressaut des tendons extenseurs, seul le traitement chirurgical est efficace. Il consiste en une excision de la bosse et du kyste éventuel.

Le kyste mucoïde ne nécessite en principe aucun traitement. La lésion peut cependant s’ouvrir si la peau qui le recouvre est fine. On doit alors procéder à son excision, de crainte d’une infection articulaire (arthrite).

Une plastie cutanée (lambeau) est parfois nécessaire à la fermeture de la peau. Par ailleurs, si l’articulation sous-jacente au kyste est douloureuse, la solution également chirurgicale,  consiste en un blocage articulaire définitif (arthrodèse).

Comment l’opération se déroule-t-elle ?

Le traitement chirurgical de chacune de ces lésions mineures, est habituellement pratiqué ambulatoirement. Sa durée est d’environ une heure.

Le jour de l’intervention, le patient estpris en charge par l’aide de salle qui prépare sa main (poils rasés, ongles coupés, peau nettoyée).

En cas de kyste du poignet ou de carpe bossu, on l’intalle dans un lit où l’anesthésiste endort son bras. Le patient est ensuite transféré sur la table opératoire, le bras est étendu sur une planche (guitare) et un garrot pneumatique est placé au bras. Le chirurgien procède alors à la désinfection du membre supérieur puis installe le champ opératoire.

Pour le kyste du poignet, l’incision se pratique en regard de la lésion.

La dissection du kyste doit se faire jusqu’au contact de l’articulation, de manière à s’assurer d’une excision radicale.

Pour le carpe bossu, en présence d’un kyste, celui-ci est excisé. La partie exubérante de l’articulation carpo-métacarpienne est réséquée à son tour.

Pour le kyste arthrosynovial comme pour le carpe bossu, la peau est refermée sur un drain et le poignet est immobilisé dans un pansement plâtré.

Le kyste mucoïde peut être traité en anesthésie locale avec un garrot placé à la base du droit. La peau est incisée ou excisée avec le kyste si celle-ci est de mauvaise qualité. Si une plastie cutanée est réalisée, il est parfois nécessaire de prélever une greffe de peau au pli de flexion du poignet.

L’intervention se termine par l’immobilisation de la main sur une attelle plâtrée.

En quoi consistent les soins post-opératoires ?

Si l’intervention s’est déroulée en anesthésie loco-régionale, le patient regagne son lit à la salle de réveil où il est surveillé par l’infirmière-anesthésiste. si tout s’y est déroulé normalement durant les une à deux heures d’observation, le patient regagne son domicile avec une rendez-vous, un certificat et une prescription médicale ainsi que les recommandations d’usage.

Si l’intervention a été pratiquée en anesthésie locale, le patient peut regagner son domicile à la fin de l’intervention.

Concernant le kyste du poignet, l’attelle est retirée au 4ème-5ème jour, en même temps que les points de suture (surjet). La mobilisation est alors encouragée sous protection d’une bande élastique. La raideur post-opératoire étant fréquente, une série de séances de rééducation de quelques semaines est souvent nécessaire.

Pour ce qui est du carpe bossu, l’immobilisation du poignet est souvent prolongé de 2 à 3 semaines, en raison des douleurs qui peuvent accompagner ce type d’intervention. Pour chacune de ces deux lésions, les doigts restent libres.

Après l’intervention pour un kyste mucoïde, l’attelle d’immobilisation est retirée au 4ème-5ème jour et la mobilisation du doigt peut être reprise. Les fils sont retirés entre le 8ème-10ème jour.

Quels sont les risques de l’intervention ?

Le kyste de la face dorsale du poignet se trouve dans une zone où l’articulation est richement innervée. Une lésion nerveuse de cette structure au moment de l’intervention peut alors laisser des douleurs de la région opérée. Il en est de même pour le carpe bossu. Lorsque le kyste du poignet est palmaire, il se trouve habituellement sur le trajet de l’artère radiale. Dans ce cas, il existe un risque de blesser ce vaisseau.

Concernant le kyste mucoïde, il existe un risque de lésion de l’appareil extenseur ou de nécrose de la peau.

Enfin, pour les trois types de lésions, il existe des risques communs à toute opération (hématome, infection).

L’apparition d’une tuméfaction douloureuse évoluant vers la raideur (algodystrophie ou syndrome de Südeck) est possible mais rare.

Quel est le pronostic d’un tel traitement ?

Le pronostic de l’excision d’un kyste articulaire du poignet dépend de son origine. Le kyste n’étant que la conséquence d’un problème articulaire sous-jacent (instabilité, surcharge), seule son élimination permettra la guérison.

Le carpe bossu comme le kyste mucoïde sont la conséquence d’une arthrose sous-jacente. Dans chacun de ces cas, la récidive est rare. Toutefois, seul le blocage définitif de l’articulation concernée peut garantir la guérison.

L’activité quotidienne peut être rapidement reprise après chacune de ces interventions. Toutefois, les travaux lourds ne peuvent être habituellement effectués qu’entre la 6ème et la 8ème semaine post-opératoire.